Дополнительная информация для заявок по направлению «Лечение и реабилитация»
Зачастую граждане не знают своих прав на бесплатную медицинскую помощь и обращаются сразу в фонды.
В таких случаях мы направляем образцы заявлений для обращения в поликлинику за оформлением необходимого лечения.
После просим прислать подтверждение обращения (это копия заявления с печатью и датой принятия) и предупреждаем, что можем рассмотреть заявку только после подтверждения об обращении в поликлинику. Как правило, после этого вопрос решается благополучно в пользу пациента, и он получает необходимое лечение. А если процесс затягивается или не ждет отлагательств, фонд по возможности может оказать помощь.
Если гражданин нуждается в лечении, которое можно получить по ОМС или за счет бюджета региона, следует обращаться за направлением к лечащему врачу. Обычно это бюджетная поликлиника, расположенная по месту регистрации, реже – частный медицинский центр.
Одним из самых важных документов является медицинская справка 057/у (иначе можно назвать направление) для оказания врачебной помощи. Документ утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255. Перечень процедур, куда может быть направлен пациент согласно форме 057/у-04, включает в себя:
- госпитализацию;
- курс восстановительной терапии;
- медицинское обследование;
- консультацию высококвалифицированного специалиста
Дополнительный нюанс получения квалифицированной медицинской помощи связан с «квотированием» лечения. Стационару допускается проводить ограниченное количество однотипных операций. Точное число определяется выделенными квотами.
В случае отказа выдачи направления (справки) необходимо обращаться письменно на имя главного врача с требованием оказать медицинскую помощь, а также в территориальный отдел здравоохранения для выделения квоты. Главное, чтобы осталась копия заявления с отметкой о принятии (дата,печать) (образец заявления) Word, .docx.
Очень часто лечение тяжелых заболеваний требует высокотехнологичной медпомощи, которая осуществляется посредством оформления талона на ВМП. Лучше всего обращаться с письменным заявлением для оформления (образец заявления).
Порядок оформления смотрим в Приказе Минздрава России от 02.10.2019 N 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения»
Для получения ВМП – должны быть соответствующие медицинские показания которые определяет лечащий врач.
Виды ВМП:
- включенная в базовую программу ОМС;
- не включенная в базовую программу ОМС, но осуществляемая за счет субсидий/дотаций ФСС и региональных программ.
- Разделения указаны в государственной территориальной программе, утвержденной Постановление Правительства РФ от 29.12.2022 N 2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов»
Для получения направления обращаются к лечащему врачу:
Если медицинские показания имеются, лечащий врач оформляет направление на госпитализацию (п. 14 Порядка):
-
в медицинскую организацию, включенную в реестр, в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (п.16.1 Порядка);
- в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в случае оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (п. 16.2 Порядка).Направление лечащего врача и пакет документов нужно представить в отдел по высокотехнологичной медицинской помощи Департамента здравоохранения. В том случае, если отправлять документы будет медицинская организация, она обязана сделать это в течение 3 рабочих дней.
В Москве организация находится по адресу: 2-й Щемиловский пер., д. 4А. Телефон: +7 (499) 251-28-89.
Пациент или его законный представитель вправе представить оформленный пакет документов самостоятельно (п. 17 Порядка).
Необходимый пакет документов должен содержать:
-
- выписку из медицинской документации, заверенную личной подписью лечащего врача, личной подписью руководителя;
- копию паспорта пациента с отметкой о постоянной регистрации в городе Москве;
- для детей до 14 лет – копию свидетельства о рождении;
- копию полиса ОМС, копию СНИЛС;
- если пациент несовершеннолетний – копию паспорта законного представителя ребенка;
- согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.
Срок для принятия решения о выдаче талона на ВМП или отказа составляет 10 дней.
ВМП оказывают по квотам, а это означает, что существует очередь на лечение. При постановке на очередь учитывается состояние больного.
Если необходима срочная операция, а квоты закончились, нужно обратиться в местный комитет здравоохранения и в Федеральный Минздрав с просьбой о выделении дополнительной квоты.
Решение о госпитализации принимает комиссия медицинской организации, в которую направлен пациент, по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Решение должно быть принято в течение 7 рабочих дней (но не более) со дня оформления на пациента талона на оказание ВМП.
Проверить статус Талона по номеру: http://talon.rosminzdrav.ru/
Что делать при отказе выдавать направление на ВМП?
В случае отказа в выдаче направления можно обратиться с заявлением или жалобой к главврачу медицинской организации, в Росздравнадзор, Минздрав области, в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС, а также в суд.
Так же можно обратиться в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС с требованием провести медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи с целью контроля объемов, сроков, условий и качества оказанной медицинской помощи на этапе направляющей медицинской организации. Этот вариант может быть использован лишь в случае применения видов ВМП, входящих в базовую программу ОМС (ст. 40 Закона N 326-ФЗ). Страховая компания или территориальный фонд ОМС вправе проверить полноту и качество проведенных диагностики и лечения и вынести решение об обоснованности отказа в направлении на ВМП.
При неизлечимых заболеваниях у детей и взрослых можно оформлять паллиативный статус, чтобы не приходилось ходить на приемы ко врачу.
Согласно Приказу Минздрава России N 345н, Минтруда России N 372н от 31.05.2019 «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья»:
Для оформления паллиативного статуса пациенту необходимо подать заявление на имя главного врача поликлиники, в которой он наблюдается (образец заявления: ребёнку, взрослому)
Паллиативная медицинская помощь оказывается с неизлечимыми заболеваниями или состояниями, угрожающими жизни или сокращающими ее продолжительность, в стадии, когда отсутствуют или исчерпаны возможности этиопатогенетического лечения, по медицинским показаниям с учетом тяжести, функционального состояния и прогноза основного заболевания (медицинские показания смотрим в Постановлении пункты 5 и 6, и в Приложении №1).
Решение о направлении на оказание паллиативной медицинской помощи принимает врачебная комиссия медицинской организации, в которой осуществляется наблюдение и/или лечение (далее — врачебная комиссия). При принятии положительного решения затребуйте копию Заключение о наличии показаний к проведению паллиативной медицинской помощи.
Сведения о медицинских организациях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь, доводятся до граждан лечащими врачами, а также путем размещения медицинскими организациями сведений в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Паллиативная медицинская помощь включает:
- паллиативную первичную доврачебную медицинскую помощь;
- паллиативную первичную врачебную медицинскую помощь;
- паллиативную специализированную медицинскую помощь.
Паллиативная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях.
Для этого необходимо изучить медицинскую выписку, в которой должны быть рекомендации по реабилитации. Бывает, что в рекомендациях указывают медицинские центры, где пациент может получить реабилитацию.
Запрашиваем у гражданина подтверждение о прохождении реабилитации по ОМС. Если реабилитацию не проходил, необходимо направить ему образец заявления и попросить прислать подтверждение об обращении.
Для ее получения обязательно нужно подавать письменное заявление на имя главного врача поликлиники или в региональные отделения здравоохранения (образец заявления).
Медицинская реабилитация организуется для взрослых согласно Приказу Минздрава России от 31.07.2020 N 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых», а для детей согласно Приказу Минздрава России от 23.10.2019 N 878н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации детей»
У гражданина, имеющего группу инвалидности, в ИПРА вписывается медицинская реабилитация, которую обязаны предоставлять по медицинским показаниям, и в некоторых случаях в ИПРА прописывают до 2-3 раз в год, по стандартам установленных ГОСТ –Р-54738-2011.
Не нужно путать медицинскую реабилитацию с санаторно-курортным лечением, так как это один из видов медицинской реабилитации, которая предоставляется в порядке очереди 1 раз в три года.
Медицинская реабилитация осуществляется независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций (реабилитационный потенциал), при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов медицинской реабилитации на основании установленного реабилитационного диагноза.
Пациентам, имеющим выраженное нарушение функций, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, передвижения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций, подтвержденной результатами обследования (при отсутствии реабилитационного потенциала), медицинская помощь оказывается:
а) в медицинских организациях по уходу;
б) в медицинских организациях паллиативной медицинской помощи.
Медицинская реабилитация включает три этапа:
Первый этап – в отделениях реанимации и специализированных отделениях стационаров.
Второй этап – в стационарных условиях реабилитационных центров или отделений.
Третий этап – в отделениях медицинской реабилитации поликлиник, выездными бригадами на дому, в санаторных организациях.
В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан, при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:
- оказание медицинских услуг;
- назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:
— включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;
— не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям, но должно быть решение комиссии о назначении по жизненным показаниям;
- назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;
- размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;
- для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;
- транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь;
- транспортировка больного, находящегося на лечении в стационаре, но нуждающегося в специализированной медицинской помощи в другом медицинском учреждении, где могут оказать эту помощь.
- Приказ от 29 марта 2019 года N 173н расширил перечень состояний, подлежащих диспансерному наблюдению. Теперь обследованию подлежат предиабетики. Приказом установлена частота обследования не реже одного раза в год с пожизненным сроком диспансеризации. Приём и консультация будет осуществляться врачом-эндокринологом с последующим контролем показателей. Предиабетом считается предрасполагающее к образованию диабета состояние, при котором уровень глюкозы в плазме натощак: от 5,5 ммоль/л. до 6,9 ммоль/л., а уровень гликированного гемоглобина от 42 до 47 ммоль/моль (от 6,0 до 6,4%).
- В Приказе Минздрава России от 06.12.2021 N 1122н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок» с 2020 года добавили вакцину против ветряной оспы и ротавирусной инфекции. Также планируется внедрить вакцины от пневмонии, менингоккоковой и гемофильной инфекции (которую предполагается ввести для всех детей, а не только для детей из группы риска). По эпидемическим показаниям в календарь также включат вакцину против Эболы. Все прививки планируют выпускать российского производства.
По новым правилам у граждан, имеющих полис ОМС, теперь есть страховой представитель. Страховые представители обязаны работать с обращениями и жалобами граждан, помогать им в случае возникновения спорных случаев (например, если пациенту предлагают пройти обследование или консультацию за деньги, если долго не подходит очередь на дорогое исследование или плановую госпитализацию и т.д.)
Если есть сомнения в качестве диагностики и лечения, страховые представители назначат экспертизу полученной медпомощи; они также могут организовать дистанционную консультацию высококвалифицированного специалиста, в том числе и из ведущих профильных клиник страны, с помощью телемедицинских технологий — это право больного на «второе мнение».
Минздрав ввел порядок, ужесточающий контроль за лечением онкобольных. Эта обязанность возложена на страховые медицинские организации. «Например, — средства на закупку таргетных препаратов предусмотрены, а главврач их не приобретает. Сегодня такая ситуация должна быть невозможна, направлять эти деньги на другие нужды запрещено». Особое внимание будет уделяться с подозрением онкологического заболевания, так как сроки ведения таких пациентов очень жесткие.
В том случае, если предлагают приобрести лекарственные средства для оказания медицинской помощи в стационаре или оплатить иные услуги, то нужно сразу же звонить в страховую компанию, указанную в полисе ОМС, а также писать жалобу на имя главврача больницы о неоказании медицинской помощи согласно стандартам.
Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах — плановая, неотложная и экстренная.
Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания этой помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.
Для неотложной и экстренной форм этот срок составляет не более 2 часов с момента обращения пациента для оказания первичной медико-санитарной помощи.
Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме:
- не более 24 часов с момента обращения пациента для приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми;
- не более 14 календарных дней со дня обращения пациента для проведения консультаций врачей-специалистов;
- не более 14 календарных дней со дня обращения пациента для проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональную диагностику, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований;
- не более 30 календарных дней для проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — не более 14 календарных дней со дня назначения;
- не более 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию для специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — не более 14 календарных дней с момента установления диагноза заболевания согласно Приказу Минздрава России от 19.02.2021 N 116н (ред. от 24.01.2022) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях»
В случае если не выдают направление нужно подать заявление (образец). Если будет копия обращения с отметкой о принятии, это поможет быстрее решить вопрос или обратиться в контролирующие органы.
